37 Human Errors Pada Perusahaan Nuklir

Ditulis oleh Istianah Muslim (2511204204)_Mahasiswa Pascasarjarna Teknik Industri – ITS

78074_pembangkit_nuklir_300_225Istilah human error atau biasa dikenal dengan kesalahan manusia banyak terjadi di berbagai perusahaan nuklir di dunia. Kesalahan yang dilakukan oleh manusia tersebut terkadang memberikan dampak yang sangat buruk terhadap operasional perusahaan.  Sebuah studi yang dilakukan oleh Preischl dan Hellmich (2013) bertujuan untuk mengidentifikasi kesalahan-kesalahan yang terdapat di perusahaan nuklir tersebut. Penelitian dilakukan di perusahaan nuklir yang terdapat di Jerman. Hasil yang ditunjukkan oleh penelitian ini adalah  dapat diketahui berbagai jenis kesalahan yang terdapat di perusahaan nuklir. Kesalahan-kesalahan tersebut terdiri atas 37 macam yang dibagi atas beberapa bagian, yaitu kesalahan dalam melakukan eksekusi kontrol, kesalahan berfikir dalam mengidentifikasi atau mendefinisikan pekerjaan, dan kesalahan karena kelalaian.

1. Kesalahan dalam melakukan eksekusi kontrol

No

Jenis pekerjaan

Kesalahan

Perfomansi yang relevan dengan jenis pekerjaan

1

Mengoperasikan kontrol tombol yang ditekan Salah memilih tombol Tombol dalam jangkauan, tombol yang sama di berada dekatnya, panel dirancang ergonomis

2

Menyesuaikan nilai aktuasi dari katup pembatasan tekanan Toleransi melebihi standar deviasi Tingkat akurasi yang tinggi

3

Mengoperasikan kontrol tombol yang ditekan Terlalu lambat dalam mengoperasikan Rentang waktu yang singkat antara perintah dengan operasi

4

Memasukkan pin simulasi ke modul elektronik Salah memilih modul Modul dalam jangkauan, modul yang sama berada di dekatnya

5

Mengoperasikan kontrol yang berputar Salah memilih saklar Saklar dalam jangkauan, saklar yang sama berada di dekatnya, hanya label teks.

6

Mengoperasikan kontrol tombol yang ditekan Salah memilih tombol Tombol dalam jangkauan, tombol yang sama berada di dekatnya, panel dirancang ergonomis, meniru tata letak.

7

Menghubungkan kabel antara fasilitas uji eksternal dan modul elektronik Terhubung ke modul yang salah Akses port modul dalam jangkauan, port akses serupa di dekatnya, sering melakukan tugas, kode warna port

8

Mengoperasikan kontrol tombol yang ditekan Salah memilih tombol Tombol dalam jangkauan, banyak tombol yang sama berada di dekatnya, panel dirancang ergonomis, meniru tata letak.

9

Mengoperasikan kontrol tombol yang ditekan Salah memilih tombol Tombol yang sama berada dalam jangkauan, hanya teks label

10

Mengoperasikan kontrol tombol yang ditekan Terlalu cepat dalam mengoperasikan Waktu delay pendek, tingkat stress tinggi

11

Mengoperasikan kontrol tombol yang ditekan Salah memilih tombol Tombol dalam jangkauan, tombol yang sama berada di dekatnya, panel dirancang ergonomis, meniru tata letak.

12

Membersihkan permukaan panel Operasi yang tidak diinginkan dari sebuah tombol kontrol Tidak ada tindakan protektif terhadap operasi yang tidak diinginkan

13

Mengoperasikan tombol kontrol Salah memilih tombol Control yang sama berada dalam jangkauan

14

Mengoperasikan kontrol tombol yang ditekan Dioperasikan terlalu pendek Memerlukan durasi panjang dalam mengoperasikan

15

Kontrol manual tingkat air kondenser Deviasi kontrol dikurangi terlalu lambat Tingkat cukup tinggi stres, respon yang cepat diperlukan dalam kasus penyimpangan

2. Kesalahan berfikir dalam mengidentifikasi atau mendefinisikan pekerjaa

No

Jenis pekerjaan

Kesalahan

Perfomansi yang relevan dengan jenis pekerjaan

16 Perakitan ulang elemen komponen Salah mengingat posisi elemen Tidak ada prosedur tertulis yang tersedia, kesamaan antara posisi yang benar dan yang salah
17 Menghubungkan kabel antara fasilitas uji eksternal dan kontrol kabinet Salah mengingat posisi port akses Port akses serupa di dekatny
18 Mengkompilasi material  untuk bekerja Salah mengingat dokumen yang dibutuhkan Isi yang serupa antara dokumen yang benar dan yang tidak benar
19 Perakitan ulang elemen komponen Salah memilih elemen Desain yang sama dan kedekatan spasial erat antara elemen yang benar dan yang salah
20 Kalibrasi sinyal dari alat pengukur Salah mengingat posisi potensiometer kalibrasi Potensiometer serupa di dekatnya, desain label ergonomis tidak menguntungkan
21 Pemberian izin kerja secara lisan Keliru diberikan karena salah interpretasi batasan perusahaan Tingkat stress cukup tinggi, kurang informasi
22 Mematikan sekering otomatis Salah mengingat posisi sekering Sekering serupa dalam jangkauan, tugas sebelumnya yang dilakukan di dekatnya, label ergonomis tidak menguntungkan dan perancangan dokumen bekerja
23 Memverifikasi keadaan lampu indikator di sisi depan kabinet kontrol Salah operasi dari sebuah tombol perintah, salah mengingat tugas Tidak ada indikasi perbedaan teknis dari tugas antara dua unit pabrik yang berdekatan disediakan (di unit lain tombol yang harus didorong untuk memeriksa lampu)
24 Mengkonfirmasi sinyal pada panel sinyalir konvensional di MCR Sinyal tidak benar dikonfirmasi karena kesalahan penafsiran Sinyal mungkin dipicu oleh pekerjaan pemeliharaan, kesulitan untuk mengidentifikasi kriteria inisiasi
25 Menanggapi gangguan lampu indikator Salah mengambil tindakan karena salah penafsiran Instruksi lisan ambigu, indikator mungkin dipicu oleh pengujian
26 Mengamati perilaku abnormal dari lampu indikator Perilaku abnormal tidak diamati Indikator dalam bidang operator pandang, mengamati indikator bukan bagian dari kegiatan yang sedang berlangsung

3. Kesalahan karena kelalaian

No

Jenis pekerjaan

Kesalahan

Perfomansi yang relevan dengan jenis pekerjaan

27

Perulangan kontrol manual tekanan discharge pompa terputus Tugas tidak ingat Tingkat stress yang cukup tinggi

28

Mengangkat perangkat bahan bakar dengan mesin penanganan bahan bakar Langkah-langkah tugas tidak ingat, elemen kontrol tidak dioperasikan Tingkat stres yang tinggi karena kendala waktu, visualisasi bantu sementara tidak tersedia, desain ergonomis tidak menguntungkan kontrol

29

Operasi tombol kontrol Intruksi prosedur tidak dibaca, tugas dihilangkan Dokumen tebal, prosedur panjang dengan ketentuan checkoff

30

Mengoperasikan katup lokal secara manual Katup tidak dioperasikan, langkah dalam urutan langkah-langkah yang berbeda tidak ingat Tugas sering dilakukan

31

Operasi tombol kontrol Kontrol tidak dioperasikan, langkah tidak ingat Jarang melakukan tugas, tingkat peningkatan stres karena kendala waktu, desain ergonomis tidak menguntungkan

32

Operasi kontrol untuk memotong sinyal proteksi reaktor Langkah dalam prosedur tidak membaca, tugas dihilangkan Tingkat stres yang cukup tinggi akibat beban tugas tinggi

33

Mengamankan katup dalam posisi terbuka Tidak membaca langkah-langkah dalam prosedur, tugas dihilangkan Prosedur yang panjang dengan ketentuan checkoff

34

Membuka katup dengan MCR panel kontrol Gagal membuka, langkah tugas tidak ingat Urutan tugas jarang dilakukan,  tingkat stress cukup tinggi

35

Menghapus koneksi tanah dari kabinet switchgear Koneksi tanah tidak dihapus, langkah tidak ingat Jarang melakukan tugas, langkah tidak dijelaskan dalam prosedur tertulis

36

Menghubungkan modul elektronik untuk sinyal eksternal Langkah tugas tidak ingat Prosedur ditulis tidak rinci, kurang pengalaman

37

Aktivasi dari kedua pertengahan lingkaran perangkat pengukuran tingkat Satu saluran tidak diaktifkan, deskripsi tugas dalam prosedur disalahtafsirkan Uraian tuga dalam Prosedur ambigu, tingkat stress yang cukup tinggi

 

Referensi: Preischl, Wolfgang dan Hellmich, Mario. (2013). Human Error Probablities from Operational Experience of German Nuclear Power Plants. Reliability Engineering and System Safety 109, 150 – 159.

About apligo

Kumpulan referensi Aplikasi Ergonomi
This entry was posted in Artikel Ergonomi and tagged , . Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s